Verwijsformulier

Informatie met betrekking tot het verwijzen van patiënten, inclusief (nader in te vullen) verwijsformulier.

 

Contactgegevens verwijzend tandarts

Praktijk*

Volledige naam*

Telefoonnummer*

E-mail adres*

 

Contactgegevens van de patient

Mevr. Dhr.

 

Volledige naam*

Geboortedatum (dd - mm - jjjj)*

Adres*

Postcode*

Woonplaats*

Telefoonnummer Prive*

Telefoonnummer Werk*

E-mail adres*

BSN nummer*

 

Verzoek om:

Parodontale behandeling
Diagnose
Totale behandeling

Implantologie
Implantatie
Implantatie & Suprastructuur

Anders namelijk:

 

Velden gemarkeerd met een * zijn verplichte velden

 

 

Adres & Locatie

Parodontologie en Implantologie Praktijk Hank
Kerkstraat 16
4273 CB Hank

 


Telefoon + 31(0)162-406381
Fax + 31(0) 162-406384
E-mail info@piph.nl


PIPH ligt op de grens van Noord-Brabant en Zuid-Holland. Door de directe aansluiting van Hank op de A27 is PIPH vanuit verschillende richtingen goed bereikbaar. Voor de deur is volop gratis parkeergelegenheid.